フレッツ&NTT回線申込フォーム


お名前 ( 漢字 ) :  例 ) 山田 太郎
お名前の読み( ひらがな ) :  例 ) やまだ たろう
E-Mailアドレス :  例 ) yamada@xxx.ne.jp
郵便番号 :  例 ) 03-1234-5678
住  所 :  書類&商品券送付先
電話番号 :  適用電話番号
申込み内容 : 
申込み種別(サービス内容) : 
申込み種別(NTT回線) :  (※1)
事前連絡用電話番号 :  携帯・PHS可
事前連絡希望日 : 
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(※1)商品券は、記載の金額を「申込御礼」としてお支払いします。
    (開通後、1ヶ月以内を目処に送付しております)